| No | Jenis Pelayanan | Tarif |
| A | RAWAT JALAN | |
| 1 | Administrasi Pendaftaran | Rp. 5.000 |
| 2 | Pelayanan Poliklinik | Rp. 20.000 |
| 3 | Pelayanan Pemeriksaan perawat dan bidan (Pustu Poskesdes) | Rp. 10.000 |
| 4 | Pelayanan Konsultasi Gizi , Kesling dan Lainnya | Rp. 8.000 |
| 5 | Pelayanan Konsultasi Dokter Spesialis | Rp. 40.000 |
| 6 | Pelayanan Pemeriksaan di Rumah | Rp. 30.000 |
| B | PELAYANAN MEDIK GIGI DAN MULUT | |
| 1 | Pencabutan Gigi Sulung/Susu | Rp. 30.000 |
| 2 | Pencabutan Gigi Permanen | Rp. 75.000 |
| 3 | Pencabutan gigi terpendam | Rp. 150.000 |
| Exkopasi Cyste Exsisi | ||
| 4 | Tambalan Galss Ionomer | Rp. 60.000 |
| 5 | Tambalan sementara | Rp. 30.000 |
| 6 | Perawatan Syaraf Gigi dan Ganti Obat | Rp. 50.000 |
| 7 | Buka Pulpa, Pengisian Saluran Akar | Rp. 100.000 |
| 8 | Perawatan Pulpa Capping | Rp. 50.000 |
| 9 | Alveolektomi Per Regio | Rp. 100.000 |
| 10 | Curet, Insisi, Eksisi | Rp. 50.000 |
| 11 | Pembersihan karang gigi per regio | Rp. 60.000 |
| 12 | Penanganan Darurat Medik Gigi/ Mulut | Rp. 120.000 |
| 13 | Proteza Gigi 1-8 Gigi/ Rahang | Rp. 1.000.000 |
| 14 | Proteza Gigi ≥ 9 Gigi/ Rahang | Rp. 1.500.000 |
| 15 | Penanganan Stomatitis | Rp. 10.000 |
| 16 | Hecting | Rp. 30.000 |
| 17 | Aff Hecting | Rp. 10.000 |
| C | PELAYANAN UGD | |
| 1 | Perawatan Luka Ringan | Rp. 10.000 |
| 2 | Perawatan Luka Sedang | Rp. 15.000 |
| 3 | Perawatan Luka Berat | Rp. 20.000 |
| 4 | Jahit Luka ( 1 – 5 Jahitan ) | Rp. 30.000 |
| 5 | Jahit Luka ( 6 – 10 Jahitan) | Rp. 45.000 |
| 6 | Jahit Luka ( 11 – 15 Jahitan ) | Rp. 60.000 |
| 7 | Jahit Luka ( >15 Jahitan ) | Rp. 80.000 |
| 8 | AFF Hecting | Rp. 10.000 |
| 9 | Insisi | Rp. 25.000 |
| 10 | Venaseksi | Rp. 120.000 |
| 11 | Ekstraksi Benda Asing | Rp. 40.000 |
| 12 | Pasang Kateter | F + 25,000 |
| 13 | AFF Kateter | Rp. 10.000 |
| 14 | Pasang Sonde Lambung | F + 35,000 |
| 15 | Pasang Infus | F + 25,000 |
| 16 | Ganti Verban luka ringan | Rp. 5.000 |
| 17 | Ganti Verban Luka Sedang | Rp. 10.000 |
| 18 | Ganti Verban Luka Berat | Rp. 20.000 |
| 19 | Sirkumsisi | Rp. 150.000 |
| 20 | Ekstirpasi | Rp. 100.000 |
| 21 | Ekstraksi Kuku | Rp. 40.000 |
| 22 | Ekstraksi Serumen | Rp. 40.000 |
| 23 | Tindik telinga | Rp. 40.000 |
| 24 | Luka Bakar ≤ 20 % | Rp. 35.000 |
| 25 | Luka Bakar > 20 % | Rp. 70.000 |
| 26 | Pasang Spalak | F + 25,000 |
| 27 | Oksigen ( Liter ) | F + 20% |
| 28 | Tindakan Suntik | Rp. 20.000 |
| 29 | Pemasangan Nebulizer | Rp. 100.000 |
| 30 | Irigasi Mata , Telinga dan Hidung | Rp. 25.000 |
| 31 | Debridemen | Rp. 40.000 |
| 32 | Tindakan Suction | Rp. 30.000 |
| 33 | Fetal Dopler | Rp. 10.000 |
| 34 | Visus | Rp. 15.000 |
| 35 | Tes Buta Warna | Rp. 10.000 |
| 36 | Amputasi Ruas Jari | Rp. 100.000 |
| 37 | Tampon Epistaksis Hidung / telinga | Rp. 20.000 |
| 38 | Resusitasi Jantung Paru | Rp. 100.000 |
| 39 | Perawatan Tali Pusat | Rp. 15.000 |
| 40 | Pemasangan EKG | Rp. 75.000 |
| 41 | Pemasangan ETT | Rp. 50.000 |
| 42 | Pasang Guidel | Rp. 20.000 |
| 43 | Pemasangan Neck collar | Rp. 20.000 |
| 44 | Rawat Satu Hari ( One Day Care ) | Rp. 150.000 |
| D | PELAYANAN PERSALINAN | |
| 1 | Persalinan Biasa pada sarana Oleh Bidan | Rp. 700.000 |
| 2 | Persalinan Biasa pada sarana Oleh Dokter | Rp. 800.000 |
| 3 | Persalinan Patologis Oleh Bidan | Rp. 850.000 |
| 4 | Persalinan Patologis Oleh Dokter Umum | Rp. 950.000 |
| 5 | Kuretase dengan Alat | Rp. 750.000 |
| 6 | Pemasangan Implant | Rp. 100.000 |
| 7 | AFF Implant | Rp. 150.000 |
| 8 | Pemasangan IUD | Rp. 100.000 |
| 9 | AFF IUD | Rp. 100.000 |
| 10 | Suntikan KB | Rp. 25.000 |
| 11 | Pemakaian Incubator per hari | Rp. 100.000 |
| 12 | Inspekulo | Rp. 15.000 |
| 13 | Manual Plasenta | Rp. 250.000 |
| 14 | Pelayanan Neonatus dan Ibu Nifas | Rp. 25.000 |
| 15 | Pemeriksaan IVA | Rp. 25.000 |
| 16 | Tindakan Pra Rujukan | Rp. 175.000 |
| 17 | Tindakan di Luar sarana | 2 x Tarif Dalam Sarana |
| E | PEMERIKSAAN KESEHATAN BADAN (SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT/SKBS) DAN VISUM ET REPERTUM (VeR) | |
| 1 | Kesehatan Badan Umum/Calon Pengantin, PNS dan Keluar Negeri | Rp. 20.000 |
| 2 | Kesehatan Badan Anak Sekolah | Rp. 10.000 |
| 3 | Kesehatan Badan Ditanggung Perusahaan | Rp. 30.000 |
| 4 | Visum Et Repertum | Rp. 40.000 |
| F | PELAYANAN RAWAT INAP | |
| Rawat Inap Perhari (> 3 TT) | Rp. 20.000 | |
| Rawat Inap Perhari (2-3 TT) | Rp. 150.000 | |
| Rawat Inap Perhari (1 TT) | Rp. 200.000 | |
| G | PELAYANAN LABORATORIUM | |
| 1 | Pemeriksaan Kimia Klinik | |
| a. Glukosa | Rp. 25.000 | |
| b. Cholesterol | Rp. 35.000 | |
| c. Asam Urat | Rp. 26.000 | |
| 2 | Pemeriksaan Hematologi | |
| a. Darah rutin dengan alat otomatis | Rp. 55.000 | |
| b. Hemoglobin Metode fotometrik | Rp. 25.000 | |
| c. Leukosit | Rp. 15.000 | |
| d. Eritrosit | Rp. 15.000 | |
| e. LED Manual | Rp. 15.000 | |
| f. LED Matic | Rp. 30.000 | |
| g. Hitung Jenis Leukosit | Rp. 15.000 | |
| h. Trombosit | Rp. 15.000 | |
| i. Hematokrit | Rp. 15.000 | |
| 3 | Pemeriksaan Koagulasi | |
| a. Waktu Perdarahan (BT) | Rp. 15.000 | |
| b. Waktu Pembekuan (CT) | Rp. 20.000 | |
| 4 | Pemeriksaan Urinalisi | |
| a. Urinalisis Automatic | Rp. 50.000 | |
| b. Sedimen | Rp. 20.000 | |
| c. Albumin | Rp. 10.000 | |
| d. Reduksi | Rp. 10.000 | |
| e. Urobilin | Rp. 10.000 | |
| f. Bilirubin | Rp. 10.000 | |
| 5 | Pemeriksaan Imunologi | |
| a. Test Kehamilan | Rp . 20.000 | |
| b. Tubex ( Salmonella ) | Rp. 200.000 | |
| c. Salmonella | ||
| – Rapid Test Widal | Rp. 75.000 | |
| – Tes Widal Metode Aglutinasi | Rp. 25.000 | |
| d. Golongan Darah dan Resus | Rp. 20.000 | |
| e. HbsAG | Rp. 50.000 | |
| f. Anti – HBs | Rp. 55.000 | |
| g. DHF (lg M & lg G) | Rp.195.000 |
| h. Dengue (NS – 1 Antigen) | Rp. 195.000 | |
| i. ICT Mararia | Rp. 185.000 | |
| j. HIV | Rp. 125.000 | |
| k. ASTO | Rp. 35.000 | |
| l. Rheumathoid Factor | Rp. 35.000 | |
| m. TPHA | Rp. 35.000 | |
| n. Rapid Diagnostic Test (RDT) Covid-19 | Rp. 145.000 | |
| o. RDT Ag Covid-19 | Rp. 270.000 | |
| 6 | Pemeriksaan Mikrobiologi | |
| a. Pewarnaan BTA | Rp. 25.000 | |
| b. Pewarnaan Gram | Rp. 25.000 | |
| c. Jamur | Rp. 25.000 | |
| 7 | Pemeriksaan Parasitologi | |
| a. Malaria | Rp. 25.000 | |
| b. Filaria | Rp. 25.000 | |
| c. Faeces ( Tes Kecacingan ) | Rp. 25.000 | |
| 8 | Pengambilan Sampel di Lapangan | Rp. 30.000 |
| 9 | Swab Nasofaring | Rp. 100.000 |
| 10 | Swab Orofaring | Rp. 100.000 |
| H | TARIF PELAYANAN FARMASI | |
| 1 | Obat | F + 25 % |
| 2 | Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) | F + 25 % |
| I | TAMBAHAN | |
| 1 | Akupressure | Rp. 50.000 |
| 2 | Rujukan dengan Ambulance / Mobil Jenazah | |
| a. < 10 Km Pergi Pulang | Rp. 75.000 | |
| b. ≥ 10 Km, Setiap menambah jarak tempuh per km | Rp. 10.000 | |
| J | PELAYANAN NON MEDIS | |
| 1 | Studi Banding Pembekalan/orang | Rp. 150.000 |
| 2 | Praktek Klinik Per orang/minggu | Rp. 50.000 |
| 3 | Praktek Non Klinik Per orang/minggu | Rp. 25.000 |
| 4 | Pelayanan Penelitian Per orang | Rp. 100.000 |
| 5 | Pembukaan Dokumen | Rp. 500.000 |
| 6 | Pemakaian Ruang Pertemuan | 500.000/hari |
| 7 | Rumah Tunggu Permalam Maks 3 Orang | Rp. 50.000 |
| 8 | Sewa Bangunan | 10,000/meter/hari |
| 9 | Jasa Loudry Per Kg | Rp. 7.000 |
| 10 | Parkir | |
| Mobil | Rp. 5.000 | |
| Motor | Rp. 2.000 | |
| 11 | Kerjasama Pihak ketiga | 40% Dari Keuntungan |
| 12 | Sewa Lahan | 6,500/meter/ hari |
| 13 | Demo / Penjual | Rp. 50.000 |